山东潍坊市重特大疾病医疗保险和救助制度最新实施意见

医疗救助对象

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，按照救助对象类别实施分类救助。

医疗救助对象包括：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

参保资助标准

困难居民和职工依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。

对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分实行分类资助，其中对特困人员给予全额资助;对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象给予定额资助。

医保大病险保障

1、发挥基本医保主体保障功能。持续巩固住院待遇保障水平。补齐门诊保障短板，2022年年底前全面建立居民和职工普通门诊统筹制度，并根据医保基金支撑能力，逐步提高年度医保支付限额。规范统一全省门诊慢特病基本病种和认定标准，加大保障力度，着力减轻救助对象门诊慢特病医疗费用负担。

2、增强大病保险减负作用。特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工大病保险年度起付线分别比统筹区居民医保和职工医保降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额;取消上述人员大病保险特药起付线。

医疗救助保障范围

按照“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用(包括参照住院和门诊慢特病管理单独支付的药品费用，下同)，经基本医保、大病保险(含职工大额医疗补助，下同)等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用(以下统称政策范围内个人负担费用)，按规定全部纳入救助保障范围，住院和门诊慢特病费用共用年度医疗救助和再救助限额，合力防范致贫返贫风险。

保障方式

1、分类分层实施医疗救助托底保障。

对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按不低于70%比例救助，年度救助限额不低于3万元。

对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过5000元以上部分按不低于70%比例给予再救助，年度再救助限额不超过2万元。

对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过3000元以上部分按不低于50%比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象。

对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过10000元以上的部分按不低于70%比例给予再救助，年度再救助限额不超过2万元。具体标准由各市根据医疗救助基金支撑能力科学确定。

　　2、建立因病致贫重病患者依申请救助机制。

对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助，具体认定办法由省民政厅会同省医保局等相关部门确定。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过统筹区上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按不低于60%比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象。

个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。具体标准由各市根据医疗救助基金筹集情况科学确定。

先诊疗后付费

经基层医疗卫生机构首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除住院押金。

强化定点医疗机构费用管控主体责任，对救助对象应优先选择使用基本医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项目，确需使用超目录范围的，应履行患者知情同意制度。

>>信息来源：《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鲁政办发〔2022〕12号)